認証
以下の項目を入力してください。*必須 の項目は入力必須です。
診察券番号は頭の0を省いて入力してください
例)01234⇒1234

診察券番号にアルファベットのある方は、数字のまえに0を付け加え、4桁にして入力してください。
例)A123⇒A0123
診察券番号 *必須
誕生月日 *必須